Formulir Penerimaan Mahasiswa Baru Tahun 2021

Jenis Pendaftaran *

Jalur Pendaftaran *

Pilihan I *

Nama Sekolah Asal *

Alamat Sekolah Asal *

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Agama *

Alamat Jalan *

Nama Kelurahan/ Desa

Kecamatan

Kabupaten *

Nomor Handphone *

Nomor Telepon

E-mail Pribadi *

Nomor Kartu Indonesia Sehat (KIS)

Nomor Kartu Indonesia Pintar (KIP)

Nomor Kartu Pra Sejahtera (KPS)

Nomor Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)

Nomor Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)

Kewarganegaraan *

Foto *

Foto harus JPG dan ukuran file maksimal 1 Mb

Nama Ayah

Nama Ibu

Pernyataan *

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa data yang tertera diatas adalah yang sebenarnya.